С 16 по 19 октября 2010 г. в г.Чикаго (США) состоялась ежегодная конференция Американской Академии офтальмологии (ААО), в которой приняло участие свыше 10 тысяч врачей со всего мира. Насыщенная программа включала широкий спектр вопросов по рефракционной хирургии и лечению патологии роговицы, детской офтальмологии, нейроофтальмологии, хирургии катаракты и глаукомы, заболеваниям сетчатки. Помимо основных заседаний, проводились саттелитные симпозиумы, вызвавшие не менее живой интерес специалистов.
Серия заседаний была посвящена хирургии роговицы. В частности, были затронуты такие актуальные проблемы, как трансплантация. В процессе обсуждения большинство офтальмохирургов сошлось во мнении, что эндотелиальная кератопластика (с толщиной роговичного лоскута менее 131 мкм) предпочтительнее проникающей.
Шла дискуссия, как о клинических результатах послойной кератопластики при различных формах патологии роговицы, так и о методических подходах к проведению таких операций. Чтобы операция DSEK продолжала оставаться столь же безопасной и эффективной, требуются определенные усилия со стороны не только хирурга, но и пациента. Больному нужно четко разъяснить, как вести себя в послеоперационном периоде, и какие капли капать. Наиболее частые осложнения DSEK – дислокация трансплантата, первичное отторжение, ятрогенная глаукома и гибель эндотелия. С учетом этого после операции рекомендуются субконъюнктивальные инъекции бетаметазона и инстилляции тобрадекса, а в последующие 2 месяца – инстилляции дексаметазона 6 раз в день в течение 2 месяцев с последующим снижением их частоты до 4 раз в день и (в конечном итоге) до 1 раза. Что важно, при артифакии закапывать дексаметазон 1 раз в день приходится пожизненно. Такой протокол послеоперационного ведения сводит риск отторжения трансплантата практически к нулю.
Д-р Massimo Busin рассказал о новой технологии подготовки трансплантата для DSAEK, благодаря чему роговичные лоскуты получаются гораздо тоньше, а результаты через 3 месяца сопоставимы с таковыми после DMEK. Д-р Mark Terry и д-р Jennifer Li доложили о новых инсертерах, которые позволяют избежать компрессии операционной раны. Цель их внедрения в практику заключалась в том, чтобы сократить гибель эндотелиальных клеток и снизить процент осложнений, хотя авторы отмечают, что даже тонкие лоскуты не являются гарантией предотвращения потери эндотелиоцитов, поскольку при их размещении на платформе образуются складки.
Не менее актуальной оказалась тема лазерной коррекции зрения при наличии тонкой роговицы. Одни офтальмологи предпочитают в таких случаях процедуры поверхностной абляции из-за высокого риска кератэктазии, а другие утверждают, что можно сделать и LASIK, который обеспечивает более высокую остроту зрения и его быстрое восстановление при минимальной необходимости в медикаментозном лечении после операции. Для пациентов молодого возраста с миопией средней и высокой степени существует и еще одна возможность – имплантация факичных ИОЛ, хотя эта операция не лишена недостатков (проблемы с имплантацией линзы, необходимость последующей коррекции остаточных рефракционных ошибок, возникновение аберраций высших порядков и т.д.). С другой стороны, имплантация факичных ИОЛ является достаточно безопасной, стабильной и предсказуемой в плане результатов процедурой, повышает контрастную чувствительность.
Интерес к патологиям роговицы и возможностям их коррекции не ослаб и на второй день конгресса. В частности, д-ром Joel Sugar был представлен интересный доклад, посвященный этиологии кератоконуса. С генетической точки зрения это заболевание является спорадическим, однако автору удалось выявить ассоциацию с системными заболеваниями, которые по своей природе относятся к наследственным, а следовательно, генетические факторы могут играть определенную роль в патогенезе кератоконуса. Интересно, что курение в определенной степени снижает риск возникновения кератоконуса (это объясняют тем, что курение способствует перекрестному связыванию коллагена).
На протяжении всех дней активно разрабатывалась тема коррекции зрения у людей со специфическим образом жизни, а именно – у военнослужащих. Во многих случаях идеальная острота зрения без коррекции является необходимым условием для выполнения профессиональных обязанностей. Если приходится прибегать к рефракционным операциями, то они должны быть абсолютно безопасными с минимальным по продолжительности периодом восстановления зрения. У данной категории лиц лазерная коррекция зрения превращается из чисто косметической, факультативной процедуры в практически обязательную, ведь пользование противогазами, приборами ночного видения и гермошлемами не предполагает ношения очков. Если говорить о конкретных методиках, то LASIK ужеполучил одобрение для военно-морских летчиков, его выполняют у военнослужащих других родов войск США и даже у астронавтов. При этом требования к зрению крайне высоки – нормой считается его острота 20/12, а если она составляет «только» 20/20, то врач должен установить причину «снижения» зрения.
Д-р Scott D. Barnes предлагает другой вариант – имплантацию линз из колламера. В армии США внедрена программа лазерной рефракционной хирургии (к настоящему времени выполнено порядка 120 000 таких операций), однако далеко не каждому солдату можно сделать такую операцию. В таких случаях разумной альтернативой LASIK или ФРК служит имплантация ИОЛ из колламера. Изначально считалось, что это травматичная для глаза процедура, однако, как выяснилось, к ней можно прибегнуть даже после ранений и контузий орбиты. Результаты по остроте зрения в послеоперационном периоде действительно впечатляют – солдат видит лучше, чем в контактных линзах или очках.
Еще одной большой темой стала хирургия глаукомы. По словам д-ра Henry D. Jampel, при выборе конкретной методики – трабекулэктомия, имплантация мини-дренажа Ex-PRESS и другие разновидности дренирования – универсальное решение предложить сложно. Он утверждает, что трабекулэктомия остается «золотым стандартом» антиглаукомных операций до тех пор, пока не будет доказано обратное. Более того, даже в отдаленном периоде результаты трабекулэктомии остаются превосходными. В то же время имплантация мини-дренажа Ex-PRESS не только не дает никаких преимуществ в плане безопасности или эффективности, но и сопряжена с такими серьезными осложнениями, как эндофтальмит и отслойка сетчатки. Напротив, д-р Tom W. Samuelson называет трабеулэктомию устаревшей процедурой, отдавая предпочтение дренажам как более безопасной и менее инвазивной технологии, которая позволяет контролировать рану благодаря небольшому разрезу. Но по его мнению, даже с разработкой дренажа Ex-PRESS еще рано ставить точку на пути совершенствования хирургии глаукомы. Д-р Rich Parrish переводит выбор методики антиглаукомной операции в разряд отчасти философских проблем, оставляя хирургу возможность дать окончательный ответ. «Насколько комфортно выполнять операцию? Как Вы сами оцениваете риск хирургии? Насколько велик риск послеоперационного эндофтальмита в различные сроки?» – вопрошает он.
Конгресс закончился, вопросы остались. Следующее заседание Американской академии офтальмологии пройдет с 22 по 25 октября в г.Орландо (США). | |
