А.И. Кирилличев, А.А. Кравченко
ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
Кафедра глазных болезней биохимии ГОУ ВПО ОРГМА РОСЗДРАВА
Отслойка сосудистой оболочки (ОСО) является частым осложнением антиглаукоматозных операций фистулизирующего типа. По данным разных авторов вероятность ОСО после операций по поводу глаукомы варьирует от 0% до 88% и может привести к вторичной глаукоме, длительной и трудно восстанавливаемой гипотонии, раннему прогрессированию катаракты, дистрофии роговицы.
Нами предпринят ретроспективный анализ историй болезни больных, оперированных в ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» по поводу глаукомы. Из 489 рассмотренных случаев отслойка сосудистой оболочки имела место у 100 человек (20 %) , что соответствует литературным показателям.
В 77 % случаев ОСО обнаруживались у лиц старше 60 лет. Процент осложнений растёт со стадией глаукомы, а пациенты с запущенными стадиями глаукомы – развитой, далекозашедшей и терминальной с высоким уровнем внутриглазного давления составили 73 % всех ОСО. Комплексная оценка, включающая стадию и уровень ВГД, является наиболее приемлемой, так как в большей мере отражает состояние глаукоматозного процесса. В литературе у большинства авторов эти показатели разделены между собой и характеризуется каждый фактор в отдельности. Отдельно можно рассмотреть такой показатель, как внутриглазное давление (ВГД) непосредственно перед операцией. На долю пациентов с повышенным уровнем ВГД приходится 70 % всех оперированных больных, у которых в послеоперационном периоде возникала ОСО.
Ведущие симптомы распределялись следующим образом - мелкая передняя камера встречалась у 69 % больных, щелевидная у 22 % , а отсутствовала в 4 % случаев (Р<0,05). Таким образом, 3 % приходится на ОСО, протекающей с неизменным передним отрезком. Гипотония выявлена в 84 % случаев, остальные 16 % (Р<0,05) ОСО проходили с нормальным уровнем внутриглазного давления. Естественно инструментальные данные стали самыми достоверными и диагноз всегда ставился только на основании УЗ данных. Наряду с этими основными проявлениями ОСО рассматривают и дополнительные симптомы – вялая реакция зрачка, цилиарная болезненность, преципитаты на эндотелии, отложения пигмента на передней капсуле хрусталика, то есть признаки переднего увеита. Среди наблюдаемого контингента, независимо от стадии глаукомы и уровня внутриглазного давления, основные симптомы (либо вместе, либо по отдельности) присутствовали у всех больных. Вялая реакция зрачка на свет и цилиарная болезненность выявлены у всех больных с ОСО.
Подавляющее число осложнений встречается в первые 3 суток после операции – 77 %, а на 4-5 сутки приходится 13 %, 6-7 сутки – 5 %, по 1% на 9 и 11 сутки и 2% поздних отслойки сосудистой оболочки, возникшие через месяц после операции (Р<0,05).
Продолжительность пребывания больного в стационаре оценивалась только по количеству дней после операции. Если взять пациентов без рассматриваемой патологии (389 человек), то 83 % таких больных находился в глазном отделении после операции не более 7 дней, 8-10 дней – 10,5%, 11-15 и более дней – 6,5%. Длительное пребывание было обусловлено наличием гифемы, послеоперационного иридоциклита, экссудата в передней камере, дистрофии роговицы. В случаях с ОСО наблюдалась противоположная ситуация. До 7 дней провели лишь 26 % больных, остальные 74 % распределились следующим образом – 29 % до 10 дней и 45% до 15 и более дней. Этот показатель косвенно отражает и эффективность лечения отслойки сосудистой оболочки и потребуется в дальнейшем для сравнения предложенных нами мер профилактики с проводимыми ранее.
Половина (51%) больных с отслойкой сосудистой оболочки подверглись повторному оперативному вмешательству – задней склерэктомии, остальные 49% с первых суток после операции получали инстилляции дексаметазона и парабульбаные инъекции дексона по 0,5 мл утром 1 раз в день. Выявление осложнения дополняло назначение дексона по 0,5 мл вечером, внутривенное введение преднизолона по 30 мг до 5 раз, диклофенака по 3,0 мл до 5 раз внутримышечно, мочегонные средства, антигистаминные препараты. Результаты лечения оказались следующими. Консервативные методы приводили к исчезновению ОСО в первые 3 суток у 47% больных, у остальных 53% это происходило через 4 и более суток. Что же касается хирургического лечения, то здесь обратная ситуация. В первые трое суток клиническая картина исчезала (нормализовалось ВГД, восстанавливалась передняя камера) у 82% больных и лишь 18 % потребовали дополнительной противовоспалительной терапии в течение максимум ещё 3-4 дней.
Группа больных с ухудшением зрения без ОСО составила всего 13 %, причём более чем у трети (37%) из этих пациентов в послеоперационном периоде наблюдалась гифема. В группе с отслойкой сосудистой оболочки эта цифра составила 27 %, то есть в 2 раза больше (Р<0,05), а количество гифем составило лишь десятую часть. Без изменения зрительные функции оставались у 69 % больных без осложнения и у51 % с ОСО.
Выводы.
1. Частота возникновения ОСО составила 20% от всех оперированных пациентов.
2. Циклохориоидальная отслойка, как осложнение антиглаукоматозных оперативных вмешательств, чаще развивается в первые трое суток после операции.
3. Определена группа риска пациентов, у которых вероятность отслойки сосудистой оболочки после антиглаукоматозных операций будет наиболее высок. Это больные в возрасте от 60 лет и старше с развитой, далекозашедшей, терминальной глаукомой и высоким уровнем ВГД – 32 мм рт. ст. выше.
4. Основная триада симптомов ОСО наблюдались у всех больных, также как и косвенные признаки, характеризующие явления переднего увеита.
5. Наличие ОСО в послеоперационном периоде увеличивает пребывание больного в стационаре – более 7 дней провели 74 % пациентов. | |
