Ю.А. Гусев
Центр офтальмологии ФМБА России, Москва
Введение. Выбор вискоэластичного препарата представляет собой одну из ключевых задач, которую решает хирург перед началом хирургического вмешательства, так как от этого зависит не только техника самой операции и быстрота ее проведения, но и вероятность развития осложнений как во время факоэмульсификации, так и в послеоперационном периоде. На сегодняшний день большинство хирургов предпочитает использовать вискоэластичные препараты на основе гиалуроновой кислоты. В последние годы на рынке вискоэластиков появились универсальные вискоэластики, отличительные свойства которых позволяют применять их на всех этапах проведения факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и не использовать при этом комбинацию вискоэластиков.
Цель работы. Сравнительное изучение особенностей применения вискоэластичных препаратов гиалуроновой кислоты на различных этапах факоэмульсификации.
Материалы и методы. В исследование включено 150 пациентов (178 глаз), прооперированных по поводу катаракты. Средний возраст больных составил 71,2±6,5 лет. Пациенты были распределены на четыре группы в зависимости от использовавшегося в ходе операции вискоэластичного препарата: в I группе (38 пациентов, 46 глаз) применялся Amvisc Plus, во II группе (37 пациентов, 44 глаз) – Viscorneal Plus, в III группе (36 пациентов, 45 глаз) – Provisc, в IV группе (39 пациентов, 43 глаза) – Megachrome. В предоперационном периоде, помимо проведения офтальмологического обследования в стандартном объеме, оценивали глубину передней камеры методом ультразвуковой биометрии, толщину роговицы в центре методом пахиметрии и аппланационное измерение ВГД по Гольдману. В ходе операции оценивали изменение глубины передней камеры после введения вискоэластиков, скорость вымывания препаратов из передней камеры, а также удобство проведения капсулорексиса и имплантации ИОЛ. В послеоперационном периоде анализировали появление и степень отека роговицы, толщину роговицы в центре и уровень ВГД через 6, 24 часа и 7 дней после операции.
Результаты. Для изучения клинической эффективности различных вискоэластичных препаратов были выполнены следующие виды исследований: измерение глубины передней камеры до и после введения вискоэластика, определение толщины роговицы в предоперационном и послеоперационном периодах, определение скорости вымывания препарата из передней камеры после завершения манипуляций. Для оценки удобства проведения капсулорексиса при использовании различных вискоэластичных препаратов, а также удобства имплантации мягких акриловых ИОЛ через картриджи размерами «В» и «С» при помощи титанового инжектора использована шестибалльная шкала (0 – вискоэластик совершенно не подходит для проведения манипуляции, 5 – вискоэластик полностью подходит для проведения манипуляции).
В I группе (Amvisc plus) изменение глубины передней камеры составило 0,65±0,006 мм, во II группе (Viscorneal plus) – 0,73±0,007 мм, в III группе (Provisc) – 0,5±0,0049 мм, в IV группе (Megachrome)– 0,39±0,0041 мм. Различия изучаемого показателя во всех четырех группах пациентов статистически достоверны (P<0,01).
Сравнение данных, полученных при проведении пахиметрии, свидетельствует о том, что в наибольшей степени утолщение роговицы в послеоперационном периоде наблюдалось при использовании Megachrome (49,6±34,4 мкм), в меньшей степени – при использовании Provisc (21,3±17,8 мкм). Amvisc plus и Viscorneal plus вызывали минимальное утолщение роговицы в послеоперационном периоде с незначительной разницей в пользу первого (6,8±5,2 мкм и 7,4±5,9 мкм, соответственно).
Меньше всего времени как для частичного, так и полного вымывания вискоэластика затрачивается при использовании Viscorneal plus. На вымывание Provisc, Amvisc plus затрачивается больше времени, а наиболее медленно вымывается Megachrome.
Послеоперационную гипертензию оценивали по результатам измерения ВГД через 6 часов, 24 часа и 7 дней после операции, а также по наличию и степени отека роговицы.
При аппланационном измерении ВГД по Гольдману через 6 часов после операции у пациентов I группы, где был использован Amvisc plus, было отмечено повышение уровня ВГД до 21,7±1,76 мм, во II группе (Viscorneal plus) – до 24,9±1,52 мм, III группе (Provisc) – до 23,6±1,55 мм, а в IV группе (Megachrome) – до 26,1±1,65 мм. Через 24 часа после операции у всех пациентов наблюдается тенденция к нормализации ВГД вне зависимости от разновидности вискоэластичного препарата. При использовании Amvisc plus уровень ВГД снижается до нормальных значений даже в отсутствие гипотензивного лечения (18,9±2,3 мм), в то время как при использовании Viscorneal plus, Provisc и Megachrome эти показатели хотя и снижаются статистически достоверно, но не достигают нормальных значений (22,8±1,43 мм, 21,3±1,95 мм и 23,7±1,56 мм, соответственно). На 7-е сутки после операции вне зависимости от использованного вискоэластика уровень ВГД полностью восстанавливается до нормальных значений. Таким образом, в I группе, где был использован Amvisc plus, повышение ВГД выражено в меньшей степени по сравнению с другими препаратами, а нормальное значение уровня ВГД полностью восстанавливается уже через 24 часа, в то время как в остальных группах на восстановление нормального уровня ВГД требуется около недели.
Отек роговицы в послеоперационном периоде субъективно делили по степеням его выраженности – отсутствие отека, невыраженный отек, средневыраженный отек и выраженный отек. В I группе (Amvisc plus) наблюдался преимущественно невыраженный отек, у остальных пациентов отека роговицы не было. Использование в качестве вискоэластичных препаратов Viscorneal plus и Provisc (II и III группы, соответственно) сопровождалось появлением невыраженного и средневыраженного отека роговицы. Наконец, в IV группе (Megachrome) в половине случаев развился выраженный отек роговицы, потребовавший назначения дополнительного лечения, у остальных больных наблюдался средневыраженный и (в меньшей степени) невыраженный отек роговицы.
Наиболее удобным для проведения как капсулорексиса, так и имплантации ИОЛ препаратом, по мнению оперирующего хирурга, является Amvisc plus (5 баллов по шестибалльной шкале), наименее удобным – Megachrome (2 балла по шестибалльной шкале). Provisc и Viscorneal plus оказались сопоставимы с точки зрения удобства проведения капсулорексиса (4 балла по шестибалльной шкале) и имплантации ИОЛ (4 балла и 3 балла по шестибалльной шкале, соответственно).
Выводы. Из изученных нами вискоэластичных препаратов наиболее оптимальным во всех отношениях вискоэластиков следует признать препарат Amvisc plus. Он остается в передней камере в течение времени, достаточного для завершения манипуляций. Этот вискоэластик обладает способностью формировать и поддерживать пространство, а оптимальная молекулярная масса позволяет надежно иммобилизовать лоскут передней капсулы в ходе капсулорексиса при использовании как цистотома, так и пинцета, что в совокупности обеспечивает наилучшие условия для проведения капсулорексиса. Наличие адгезивных свойств у Amvisc plus позволяет ему «окутывать» стенки картриджа и поверхность ИОЛ, обуславливая легкое сворачивание и прохождение ИОЛ через картридж. Вискоэластик облегчает имплантацию ИОЛ и способствует ее раскрытию после имплантации в капсульную сумку с оптимальной скоростью. После завершения манипуляций препарат достаточно быстро и контролируемо вымывается из передней камеры, а потому не провоцирует заметного подъема ВГД в послеоперационном периоде. Наконец, Amvisc plus хорошо защищает роговицу благодаря более выраженным, по сравнению с другими вискоэластичными препаратами, адгезивным свойствам. Рыночная стоимость этого универсального препарата ниже по сравнению вискоэластиками того же класса. Таким образом, Amvisc plus представляет собой универсальный вискоэластичный препарат нового поколения, обладающий как когезивными, так и дисперсными свойствами. Его можно использовать на всех этапах факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ. | |
