А.В. Куроедов, В.В. Городничий, А.С. Александров, Е.Б. Цалкина,
С.А. Жаворонков*
2-й Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка, Москва,
*Российский государственный медицинский университет, Москва
Во многих отношениях обследование ДЗН уникально, поскольку оно дает возможность в микроскопических масштабах наблюдать напрямую результаты прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Изучение топографической структуры диска зрительного нерва (ДЗН) является приоритетным направлением в современной диагностике и мониторинге у пациентов с глаукомой, в том числе и в связи с доказанным фактом приоритета структурных изменений перед функциональными, что может быть особенно информативным на ранних стадиях болезни.
Целью нашей работы стал анализ информативности сложных статистических математических показателей, таких как «индекс нервных волокон» (nerve fiber index) и «показатель вероятности глаукомы» (glaucoma probability score), характеризующих наличие патологических изменений в топографической структуре ДЗН разных размеров у пациентов с глаукомой в зависимости от стадии заболевания.
Материалы и методы. Исследования проводились на клинической базе 2-го ЦВКГ им. П.В. Мандрыка (Москва) пятью врачами, владеющими навыками работы на компьютерном ретинотомографе (HRT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Германия) и лазерном поляриметре (GDx VCC, Carl Zeiss Meditec, Dublin, Германия-США). Под нашим наблюдением находились 87 человек (159 глаз; 44 женщины, 43 мужчины, средний возраст 59,3 ± 13,7 лет). Из них контрольную группу (здоровые) составили 25 человек (39 глаз). Остальные пациенты были разделены на три подгруппы в соответствии со стадией глаукомы, при этом если у одного пациента были диагностированы разные стадии заболевания на парных глазах, то результаты исследований были отнесены к соответствующим группам. Из исследования были исключены пациенты с впервые выявленной глаукомой, а все стадии болезни были подтверждены дополнительными методами диагностики. При сравнении возрастных характеристик, отмечены статистически значимые различия между пациентами контрольной группы и I стадии, и больными с последующими стадиями заболевания (p < 0,05). Размеры ДЗН были отсортированы по трем группам в зависимости от площади: маленькие, < 1,6 мм2; средние, ? 1,61 ? 2,6 мм2; ? 2,61 мм2. Такое деление было принято в соответствии с программным алгоритмом ретинотомографа. Помимо рутинного офтальмологического обследования проводилась оценка состояния топографической структуры ДЗН при помощи сканирующей лазерной поляриметрии (GDx VCC) и компьютерной ретинотомографии (HRT).
Были проанализированы суммарные математические показатели NFI и GPS, а также данные, характеризующие показатели толщины слоя нервных волокон по окружности ДЗН (tmp.-sup.-nas.-inf.-tmp., TSNIT average и retinal nerve fiber layer, RNFL). Дополнительно, с диагностической целью было проведено сравнение поляриметрических данных толщины СНВ в верхнем (superior average, SA) и нижнем (inferior average, IA) секторах ДЗН.
Результаты и обсуждение. Нами была отмечена тенденция увеличения интегральных показателей NFI и GPS в зависимости от стадии заболевания и размеров ДЗН (на далеко зашедшей стадии заболевания и при больших размерах ДЗН - показатели выше, нежели при начальной глаукоме с площадью ДЗН маленького размера). Отметим, что в статистических выборках отмечается недостаточное число данных для анализа у пациентов с большими размерами ДЗН, что сопоставимо с опубликованными результатами других исследователей. Также были получены свидетельства истончения СНВ в соответствии с увеличением стадии болезни. Такая тенденция прослеживается во всех группах пациентов.
Нами также был проведен анализ статистической достоверности между показателями толщины СНВ в верхнем и нижнем секторах ДЗН, а также различия в индексе нервных волокон и показателе вероятности глаукомы в зависимости от стадии заболевания. Предполагалось, что с изменением стадии заболевания (от начальной к далеко зашедшей), показатель статистической достоверности в каждом из представленных индикаторов будет увеличиваться. При анализе протоколов развертки толщины СНВ в верхнем и нижнем секторах ДЗН (по данным поляриметрии) доказано отсутствие статистически значимых различий поражения ретинальных волокон между патогенетически значимыми секторами в отдельно взятых стадиях глаукомы. Сравнивая результаты двух интегральных индикаторов, мы обратили внимание на статистически более значимые отличия показателя вероятности глаукомы относительно индекса нервных волокон (p < 0,0001 против p < 0,005). В обеих выборках прослеживается выраженная зависимость между стадией заболевания и подвергнутыми анализу индикаторами информативности развития глаукомного процесса.
Дополнительно был выполнен поиск изменений показателей толщины СНВ в верхнем (SA) и нижнем (IA) секторах перипапиллярной сетчатки в зависимости от стадии глаукомы. Обнаружены статистически значимые различия в толщине перипапиллярной сетчатки верхнего и нижнего секторов ДЗН в зависимости от стадии заболевания. При этом наибольшие различия, обнаружены между данными пациентов с III ст. и результатами в контрольной группе (p от < 0,001 до < 0,005). Изменения нижних секторов исследуемых ДЗН имели более выраженные поражения, нежели верхних.
Вторым этапом исследования стало изучение статистической связи (коэффициент корреляции Пирсона) между показателями, характеризующими состояние СНВ (TSNIT и RNFL) и индикаторами поражения ДЗН (NFI и GPS), в зависимости от стадии глаукомы и размера ДЗН. Данные линейного корреляционного анализа указывают на умеренную положительную корреляцию между TSNIT и RNFL в контрольной группе с маленькими (r = 0,28) и средними размерами ДЗН (r = 0,47), а также у пациентов с I ст. и небольшими ДЗН (r = 0,28). Кроме этого замечена умеренная отрицательная корреляция в группе пациентов с III стадией глаукомы при больших размерах ДЗН (r = - 0,51). Во всех остальных случаях корреляционная связь не может быть принята во внимание из-за крайне низкого результата. Также обращаем внимание на умеренную и сильную положительную корреляцию у пациентов с I - II ст. и маленькими размерами ДЗН (r = 0,29 и 0,56), и умеренную степень взаимоотношений между NFI и GPS у пациентов контрольной группы со средними размерами ДЗН (r = 0,43). Анализ в группе пациентов с большими размерами ДЗН был затруднен из-за ограниченного числа исходных данных.
Заключение. В работе были проанализированы суммарные математические показатели NFI и GPS, а также данные, характеризующие показатели толщины слоя нервных волокон по окружности ДЗН и его отдельным секторам у пациентов с глаукомой разных стадий заболевания и разными размерами ДЗН. Оценивая результаты исследования индикаторов информативности развития глаукомы (NFI и GPS), мы проследили выраженную зависимость между стадией заболевания и подвергнутыми анализу интегральными индикаторами. При этом установлены статистически значимые различия между показателями в зависимости от стадии болезни (p от < 0,0001 до < 0,05). Также обнаружены статистически значимые различия в толщине перипапиллярной сетчатки верхнего и нижнего секторов ДЗН в зависимости от стадии заболевания. При этом наибольшие различия, как и предполагалось, отмечались между данными пациентов с III ст. и результатами пациентов контрольной группы (p < 0,001). При сравнении степени поражения перапапиллярной сетчатки у пациентов, находящихся на одной стадии глаукомы отмечено, что изменения нижнего сектора ДЗН имели более выраженные поражения, нежели верхнего, что, однако эти изменения не были статистически значимыми.
Данные линейного корреляционного анализа выявили умеренную положительную корреляцию между TSNIT и RNFL у пациентов в контрольной группе с маленькими (r = 0,28) и средними размерами ДЗН (r = 0,47), а также у пациентов с I ст. глаукомы при небольших ДЗН (r = 0,28). При оценке этих же показателей в группе пациентов с III стадией глаукомы при больших размерах ДЗН установлена умеренная отрицательная корреляция (r = - 0,51). При оценке корреляционной связи между индикаторами NFI и GPS выявлена умеренная и сильная положительная корреляция у пациентов с I - II ст. и маленькими размерами ДЗН (r = 0,29 и 0,56), и умеренная степень взаимоотношений между NFI и GPS у пациентов контрольной группы со средними размерами ДЗН (r = 0,43). Такие результаты могут свидетельствовать о сравнимой эффективности примененных методик диагностики на начальных стадиях глаукомы и о возможном первостепенном поражении СНВ у пациентов с небольшими и средними размерами ДЗН, по отношению к группе пациентов с ДЗН большой площади, у которых, по-видимому, первоначальные поражения будут приходиться на другую топографическую структуру. Применение новых интегральных индикаторов развития глаукомы основано на внедрении в широкую практику современной диагностической техники. Указанные индикаторы являются совокупными составляющими, применяемыми при многофакторном анализе топографической структуры ДЗН, что позволяет получать для исследования, наиболее воспроизводимые результаты.
Вместе с тем, при всем многообразии современной техники не следует забывать, что диапазон т.н. «нормальных» ДЗН весьма вариабелен, а нормативная база данных, заложенная в алгоритмы оборудования – это только индикатор, который не может быть достаточно специфичным для постановки окончательного диагноза, однако является полезным инструментом при сопоставлении данных поляриметрии и ретинотомографии с результатами других исследований. | |
