М.А. Трубилина
Кафедра офтальмологии ФГОУ ИПК ФМБА России, Москва
Миопия - одно из самых распространенных заболеваний глаз у детей младшего и среднего школьного возраста. Средние показатели распространенности этого заболевания в мире показывают, что к возрасту 12-14 лет каждый второй ребенок имеет близорукость. Это представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения. В США распространенность этого заболевания среди детей составляет не менее 25%1, а в странах Азии – значительно выше. Миопия является предрасполагающим фактором к отслоению сетчатки, развитию миопической ретинопатии и глаукомы и, таким образом, способствует потере зрения и слепоте. Как и следовало ожидать, расходы на лечение этого заболевания весьма высоки: в США ежегодная стоимость обследования глаз и коррекции зрения с помощью очков и контактных линз составляет от 2,5 до 4,6 миллиардов долларов.3 Успешные вмешательства, направленные на задержку прогрессирования миопии, могли бы позволить снизить эти расходы.
В настоящее время не ясны механизмы, задействованные в этиологии миопии, и нет отработанных методов профилактики этого заболевания. Безусловно, лечение близорукости у детей должно быть комплексным, направленным на замедление ее прогрессирования и на улучшение кровоснабжения глазного яблока и внутриглазных структур. Но по прежнему, одним из основных моментов комплексного подхода , направленного на замедление прогрессирования заболевания, является правильная коррекция зрения с помощью оптических средств. В данной статье представлены результаты исследования по коррекции близорукости у детей с помощью обычных очков для дали и с помощью прогрессивных очков. Обоснованием исследования послужили сообщения, согласно которым важным фактором в патогенезе миопии является процесс дефокусировки сетчатки8-10 ( объект изображения не фокусируется на сетчатке). Известно, что выраженная задержка аккомодации в ближней оптической зоне чаще всего сопровождается миопией.10,11 Недостаточная аккомодация у детей, занятых длительной зрительной работой вблизи в своих очках для дали, может приводить к дефокусировке сетчатки и следовательно, к прогрессированию миопии. Усиление аккомодационной способности может снизить чрезмерную дефокусировку и за счет этого замедлить увеличение осевой длины глаза.10 Один из важнейших неизвестных вопросов – это насколько глубокой должна быть дефокусировка и в течение какого периода времени, для того чтобы стимулировать удлинение оси глаза. Коррегируя детей с миопией очками с прогрессивными линзами, обеспечивающими ясное зрение в различных оптических зонах, от ближней до дальней, можно уменьшить дефокусировку и задержать прогрессирование миопии.
В данной публикации представлены результаты 3-х летнего исследования детей, которые корригировались прогрессивными очками или обычными очками.
В исследование было включено 469 детей в возрасте 6-11 лет с миопией от -1,25до-4,50D в сферическом эквиваленте к началу исследования.
Были сформированы две группы детей: для ношения прогрессивных очков с аддидацией +2,00 (n=235), либо обычных очков для дали (n=234), что представляет собой традиционный метод коррекции миопии. Дети находились под наблюдением в течение 3-х лет.
В качестве основного показателя рассматривали прогрессирование миопии, которое определяли по авторефрактометрии после циклоплегии, вызванной 2 каплями 1%-го раствора тропикамида и изменение осевой длины глаза, которую оценивали методом одномерной эхографии. Проанализированы данные по каждому ребенку (т.е. среднее значение по двум глазам). Для каждого глаза выполняли по 5 измерений.
Перед циклоплегией определяли субъективную рефракцию.12,13При исходном обследовании всем детям были выданы рецепты на новые очки с силой линз для дали. Во время последующих посещений они получали новые очки, если коррекция миопии, определенная методом субъективной рефракции после циклоплегии, увеличилась по крайней мере на 0,5 D (в сферическом эквиваленте) по сравнению с имеющимися линзами.
Также проводили измерения силы роговицы авторефрактометром в режиме кератометрии. Для измерений аккомодации в ближней (33 см) и дальней (4 м) зонах и сопутствующих измерений форий использовали авторефрактор c закрепленной на нем призмой Рисли с электроприводом, которым управлял ребенок. Форию в ближней и дальней оптических зонах измеряли также с помощью «пробы охвата» cover test.
Для коррекции миопии у детей применяли либо обычные очки для дали (стандартный метод коррекции) с полной коррекцией для дали, либо прогрессивные очки (очковые линзы Varilux Comfort с аддидацией +2,00 D; Essilor ),также с полной коррекцией для дали. Такую величину аддидации использовали с учетом данных Leung and Brown5, которые показали, что линзы такой силы более эффективно задерживают прогрессирование миопии, чем линзы +1,50 D. Во всех случаях применялся поликарбонатный материал. Выбор данного вида материала обусловлен его характеристиками(наиболее ударопрочный, легкий, позволяющий на 100%блокировать вредные УФ лучи).Прогрессивные линзы были совмещены с верхней частью «прохода», и монтировались на 4,0 мм выше зрачка.
Выявлена статистически достоверная разница в прогрессировании миопии на 0.20D меньше в группе детей, использовавших коррекцию прогрессивными очковыми линзами в сравнении с детьми, использовавшими коррекцию однофокальными линзами.
Более значительные различия между группами отмечено для детей со следующими характеристиками: слабой степенью миопии и малой аккомодационной способностью.
На всех ежегодных обследованиях различие между группами было более выраженным у детей с более низкой исходной миопией( до -2.25D) . Прогрессирование близорукости замедлялось в среднем на 0.93D у детей, имеющих начальную стадию миопии до - 2.25.
Отмечался значимо больший эффект в группе детей, использовавших прогрессивные очки с более низкой исходной аккомодационной способностью (реакцией), по сравнению с детьми с более высокой аккомодационной способностью.
Максимальная эффективность применения прогрессивных очковых линз (прогрессирование близорукости снижалось в среднем на 1.19D)отмечалась у детей с эзофорией в ближней зоне и с сильной задержкой аккомодации.
Сильная задержка аккомодации является фактором риска для развития близорукости и, по всей видимости, может иметь наследственный характер, поскольку сильная задержка аккомодации чаще встречается у детей у которых оба родителя имеют миопию. Анализ, объединивший показатели исходной степени близорукости и аккомодационной способности, показал, что для детей с худшей аккомодационной способностью и более низкой исходной миопией 3-летняя разница прогрессирования заболевания в группе детей, использующих прогрессивные очковые линзы была на 0,55 D меньше по сравнению с группой детей, использующих обычные очки для дали.
За три года частота обращения детей по вопросам удобства и комфортной переносимости очковой коррекции не отличалась среди группы, использующей прогрессивную коррекцию ( Varilux Comfort c аддидацией + 2.0 D и вертикальной децентрацией установочного креста на 4мм выше зрачка ) и группы, использующей однофокальную коррекцию.
Хотя в настоящее время представления о механизмах, регулирующих рост глаза, весьма неопределенны, имеются данные позволяющие предположить активную и пассивную модели (т.е. модели, основанные на дефокусировке и утончении хрусталика). Различную скорость прогрессирования миопии в двух группах лечения невозможно объяснить утончением хрусталика. В течении 3-х летнего наблюдения за детьми, участвовавшими в исследовании, не было обнаружено никаких признаков утончения хрусталика. Различие между группами было более выраженным у детей с худшей аккомодационной способностью и с миопией меньшей степени при исходном обследовании. Эти результаты указывают на возможную роль дефокусировки в развитии миопии. Дефокусировка сетчатки, возникающая из-за недостаточной аккомодации, когда дети с недавно возникшей миопией занимаются работой вблизи, может являться стимулом для усиленного осевого удлинения глазного яблока, приводящего к миопии, как это наблюдается в экспериментах у животных.
Список литературы:
1. Wang Q., Klein B., Klein R., Moss S. Состояние рефракции в офтальмологическом исследовании Бивер Дэм. Invest Ophtalmol Vis Sci. 1994 35:4341-4347/
2. Lin LI., Shih YF, Tsai CB. et al. Эпидемиологическое исследование рефракции глаза, проведенное среди тайваньских школьников в 1995 г. Optom Vis Sci. 1999;76:275-281.
3. Javitt JС, Chiang YP. Социоэкономические аспекты лазерной коррекции рефракции. Arch Ophtalmol 1994; 112: 1526 -1530.
4. Fulk G., Cyert L: Parker DA. Рандомизированное исследование по сравнению эффекта монофокальных и бифокальных линз на прогрессирование миопии у детей с эзофорией. Optom Vis Sci. 2000:77:395-401.
5. Leung JT, Brown В. Прогрессирование миопии у китайских детей в Гонконге замедляется при ношении прогрессивных линз. Optom Vis Sci. 1999; 76: 346-354.
6. Shih YF. Hsiao CK. Chen Q, Chang CW, Hung PI. Lin LL. Исследование эффективности атропина и мультифокальных очковых линз, назначенных для контроля над прогрессирование миопии. Acta Ophthalmoi Scand 2001, 79:233-236.
7. Edwards M, Li R, Lam С. Lew J, Vu B. Гонконгское исследования стабилизации миопии с помощью прогрессивных линз: План исследования и основные результаты. Invest Ophtalmol Vis Sci. 2002:43:2852-2858.
8. Norton T. Изучение миопии на модельных животных: как зрение регулирует осевой размер глаза. Inst. Lab Anim Res. J 1999:40:59-77.
9. Wildsoet CF. Активная эмметропизация: доказательства ее существования и последствия для клинической практики. Ophthalmic Physiol Opt. 1997 17:279-290.
10. Gwiazda J, Thorn F, Bauer J. Held R. У детей с миопией отмечается недостаточная аккомодационная реакция на нечеткость изображения Invest Ophtalmol Vis Sci. 1993:31:690 - 694.
11. Abbott M, Seсmid K, Strang N. Кривая зависимости аккомодационной реакции от раздражения у взрослых пациентов с миопией и эмметропией. Ophthalmic Physiol Opt. 1998:18:13-20.
12. Hyman L Gwiazda J, Marsh-Tootle W., Norton T и группа исследователей COMET. Исследования по оценке методов коррекции миопии (COMET): план и исходные характеристики. Controlled Clin Trials. 2001;22: 573-592.
13. Gwiazda J, Marsh-Tootle W, Hyman I., Hussein M, Norton T. и группа исследователей COMET. Результаты измерения рефракции при исходном обследовании детей, включенных в Исследование по оценке методов коррекции миопии (COMET):. Invest Ophtalmol Vis Sci. 2002:43:314-321.
14. Smith J. Прогрессивные-аддитивные линзы в лечении аккомодационной эзотропии. Am J Qphthalmol. 1998;99:56-62.
15. Manny RE, Hussein WE, Scheiman M, et al., и группа исследователей COMET. 1%-ый тропикамид – эффективный циклоплегический препарат для детей с миопией. Invest Ophtalmol Vis Sci. 2001;12:1728-1735.
16. Thibos LN. Wheeler W. Horner D. Силовые векторы: применение преобразования Фурье к описанию и статическому анализу рефракционной ошибки. Optom Vis Sci. 1997;74:367-375.
17. Kurtz D., Manny R, Hussein M, и группа исследователей COMET. Надежность измерений методом одномерной эхографии (Реферат). Optom Vis Sci. 2000;77;S286.
18. Draper N. Smith H, Прикладной регрессионный анализ. 2-е изд. Wiley Publications; 1981.
19. Flitcroft D. Модель вклада глазодвигательных и оптических факторов в эмметропизацию и миопию. Vision Res. 1998;39:2869 -2879.
20. Mutti D, Zadnik K. Pusaro R, Friedman N. Sholtz R, Adams A. Оптическое и структурное развитие хрусталика в детстве. Invest Ophtalmol Vis Sci.1998:39:120-133.
21. Young TL, Roman SM, Drahozal LА, et al. Доказательства локализации локуса высокой семейной миопии в хромосоме 18р. Am J Hum Genet. 1998:63 109-119
22. Young TL, Roman SM, Alvear АB, et al. Второй локус высокой семейной миопии в хромосоме 12q. Am J Hum Genet. 1998:63:1419-1424.
23. Young TL, Atwood LD, Ronan SM. et al. Дальнейшая очистка локуса MYP2, ответственного за аутосомную доминантную высокую семейную миопию, посредством анализа неравновесного связывания. Ophthalmic Pediatr. Genet. 2002:22:69-75.
24. He JC, Sun P, Held R, Thorn F, Sim X. Gwiazda JE. Аберрации волнового фронта у школьников с эмметропией и небольшой миопией. Vision Res. 2002:42:1063-1970.
25. Paquin M-P, Simonet P. Объективные измерения оптической аберрации на миопических глазах. Optometry Vis Sci. 2002:79: 285-291.
26. Khon CY. Chong I. Rajan IT. 3-летнее исследование эффекта RGP-контактных линз на зрение детей с миопией. Singapore Med J. I999;40:230-237. | 
