Х.П. Тахчиди, М.В. Бочкарёв, А.В. Шацких, Д.Г. Узунян, А. Якуб
Москва.
В последнее время широкое развитие получает непроникающая хирургия открытоугольной глаукомы. В ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова с 2001 года внедрена в клиническую практику микроинвазивная техника непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ). Преимуществами данной методики являются – малая травматичность вмешательства, снижение количества осложнений, стойкий гипотензивный эффект. Однако для достижения стойкой нормализации офтальмотонуса в послеоперационном периоде (91,1% в срок наблюдения до 2-ух лет) возрастает потребность в проведении дополнительной лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП) до 73,5% (Тахчиди Х.П. с соавт. 2003). Таким образом, снижение зависимости гипотензивного эффекта микроинвазивной непроникающей склерэктомии от проведения ЛДГП при сохранении всех положительных качеств МНГСЭ является актуальной задачей в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы.
Цель: Таким образом, целью настоящей работы явилось создание хирургической методики интраканального типа, основанной на усилении проницаемости внутренней стенки Шлеммова канала в просвете венозного синуса склеры, позволяющей усилить и пролонгировать гипотензивный эффект микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии, а так же снизить потребность в проведении лазерной десцеметогониопунктуры.
Материал и методы: Нами была разработана техника операции интраканального трабекулодиализа на базе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии.
При проведении интраканального трабекулодиализа первым этапом выполнялась операция микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с размерами поверхностного склерального лоскута 2х2 мм. Далее по середине обнаженного участка трабекулы при помощи пинцета приподнимался юкстаканаликулярный слой трабекулы с эндотелием шлеммова канала, и проводилось отслоение этих слоев трабекулы от подлежащих слоев в обе стороны от зоны микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии.
Отслоенный юкстаканаликулярный слой трабекулы с эндотелием шлеммова канала фиксировались пинцетом. Между расслоенными слоями трабекулы в шлеммов канал на расстоянии в 5 мм с обеих сторон от зоны микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии вводили изогнутый шпатель с радиусом кривизны равной радиусу кривизны шлеммова канала, расслаивая в просвете шлеммова канала трабекулу. После этого в просвет шлеммова канала над всеми слоями трабекулы вводился специальный шпатель-скребок с зубцами на его рабочей части, обращенными в сторону трабекулы, и выполнялось удаление отслоенных слоев трабекулы.
Далее поверхностный склеральный лоскут укладывался на место. Швы на него не накладывались. Операция заканчивалась наложением кисетного шва на конъюнктиву.
Мы проводили экспериментальные исследования на 14 изолированных трупных глазах. При этом проведенные гистологические исследования участков Шлеммова канала вне зоны МНГСЭ показали наличие истонченной внутренней стенки Шлеммова и незначительное расширения его просвета.
По данной технологии было прооперированно 100 глаз (84 пациента) со стойким повышением внутриглазного давления. Возраст пациентов колебался от 31 до 83 лет. В контрольную группу вошли 100 глаз (81 пациент), прооперированных по стандартной технологии МНГСЭ. Возраст пациентов колебался от 24 до 86 лет. Срок наблюдения в обеих группах наблюдений составил до 2 лет после операции.
До антиглаукоматозной операции, несмотря на проводимую гипотензивную терапию, показатели внутриглазного давления до операции составляли в среднем Р0 = 29,6 + 9,2 мм.рт.ст в основной группе и Р0 = 30,1 + 8,2 мм.рт.ст. - в контрольной группе наблюдений.
Обсуждение полученных результатов: У всех пациентов в обеих группах наблюдений послеоперационный период протекал спокойно.
На глазах перенесших интраканальный трабекулодиализ, при проведении ультразвуковой биомикроскопии в 14,2% случаев обнаруживался просвет шлеммова канала вне зоны МНГСЭ, что не наблюдалось у пациентов после микроинвазивной НГСЭ.
Средние значения показателей истинного внутриглазного давления и коэффициента легкости оттока в срок 2 года после операции составили: Р0 = 17,8 + 3,3 мм.рт.ст., С = 0,19 + 0,06 мм3/мин/мм.рт.ст в основной группе и Р0 = 18,0 + 3,6 мм.рт.ст., (Р?0,05) С = 0,19 + 0,06 мм3/мин/мм.рт.ст (Р?0,05) - в контрольной группе.
В сроки до 24 месяцев стойкий гипотензивный эффект достигнут в 91% случаев (91 глаз) в основной группе, и в 89% (89 глаз) - в контрольной группе. Для достижения этого эффекта потребность в проведении ДГП составила 13 глаз в основной группе наблюдений и 34 глаза в контрольной группе. Именно влиянием лазерных десцеметогониопунктур на офтальмотонус мы и объясняем отсутствие статистически достоверной разницы в уровне гидродинамических показателей в обеих группах наблюдений в отдаленном послеоперационном периоде.
У большинства пациентов в обеих группах наблюдений острота зрения и периферические границы поля не изменилась (Р?0,05).
Выводы:
1. Предложенная методика интраканального трабекулодиализа является безопасным и высокоэффективным способом лечения первичной открытоугольной глаукомы.
2. При проведении методики интраканального трабекулодиализа снижается потребность в ЛДГП до 13%, по сравнению с МНГСЭ – 34% в срок до 2-ух лет после операции. | 
