И.В. Евсегнеева, О.Г. Фотиади, С.А. Марных
ЦО и МХГ 85 КБ ФМБА России, ММА им. Сеченова
ЦХРД является хроническим заболеванием, характеризующимся снижением функции центрального зрения, т. е. утратой способности к чтению и выполнению точных работ на близком расстоянии. В подавляющем большинстве ЦХРД характеризуется двусторонним характером поражения, многолетним течением, неуклонным прогрессированием с нарушением зрения с наступлением слепоты. Первостепенная роль в этиологии ЦХРД принадлежит атеросклерозу. Об этом свидетельствует не только преимущественно возрастное, инволюционное развитие заболевания, но и достаточно немногочисленные исследования, которые проводились по этой патологии глаза. Название инволюционная ЦХРД указывает на этиологическую связь этого заболевания с процессами старения. Инволюционные процессы всего организма, повышают вероятность возникновения возрастной патологии сетчатки. Об этом свидетельствуют и наибольший процент больных с ЦХРД у лиц старше 60 лет.
Вместе с тем, только у 30% лиц старше 65 лет обнаруживаются проявления ЦХРД, что свидетельствует о том, что ЦХРД является самостоятельной патологией, сопутствующей процессу старения с генетической предрасположенности к этому заболеванию, поскольку, как процессы развития, так и процессы старения регламентируются генетическим кодом, а частота семейных случаев инволюционной ЦХРД подтверждает и эту теорию. В связи с обнаружением непосредственного участия иммунной системы в развитии этой патологии, мы предприняли изучение динамики сывороточных форм мембранных антигенов у больных ЦХРД.
Исследованные нами больные подразделялись на две группы в зависимости от стадии заболевания, которые определяли по критериям классификации ЦХРД, предложенной Л.А.Кацнельсоном.
К первой группе были отнесены пациенты, находящиеся на ранних стадиях заболевания (атрофической и предисциформной стадиях - АПС), характеризующихся атрофией хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия и/или появлением ретинальных друз, перераспределением пигмента с образованием дефектов в пигментном эпителии. Друзы представляют собой гиалиновое вещество, локализующееся под пигментным эпителием и связанное с мембраной Бруха, образующиеся вследствие нарушения его фагоцитарной и лизисной функции. Увеличиваясь, друзы приводят к образованию дефектов в мембране Бруха и атрофии пигментного эпителия.
Вторая группа больных находилась на экссудативно-геморрагической стадии заболевания (ЭГС). В этой группе через дефекты в мембране Бруха экссудат, образующийся в результате повышенной проницаемости сосудов хориокапиллярного слоя, проникает под пигментный эпителий, приводя к экссудативной отслойке пигментного, а затем и нейроэпителия, вызывая отёк и гипоксию ретинальной ткани.
При атрофической и предисциформной стадиях и экссудативно-геморрагической стадии ЦХРД выявлено повышение сывороточного уровня sCD95, sHLA-I антигенов и снижение содержания sHLA-DR. Анализ результатов указывает на последовательное возрастание содержания молекул sHLA-I по мере прогрессирования заболевания (табл. 1). Повышение их концентрации связано с активацией клеток иммунной системы по мере развития заболевания. Ранее нами была показана активация другой системы иммунитета – системы комплемента, которая приводит без участия антител к повреждению различных клеточных систем, прежде всего клеток эндотелия. Оба процесса напрямую связаны с развитием заболевания и отражают постепенный характер возникновения и прогрессирования заболевания. На начальном этапе первично происходит активация компонента С3, который в свою очередь запускает активацию комплемента по альтернативному пути.
Несмотря на то, что малая продолжительность жизни активных продуктов сводит активацию комплемента к местным проявлениям, но они достаточны для прогрессирования заболевания. К таким эффектам относятся повышение вязкости крови с увеличением агрегации тромбоцитов, которые образовывают микротромбы и способствуют развитию локальной ишемии. Одновременно с повышением вязкости крови, агрегации эритроцитов, отмечаются изменения в системе гемокоагуляции, одним из механизмов запуска которой является активация системы комплемента. В последующей экссудативно-геморрагической стадии заболевания продукты расщепления С1, С2, С4 вызывают повреждение сосудистой стенки и вместе с этими изменениями нарастают изменения в системе микроциркуляции. В этих условиях повышение уровня sHLA-I молекул может быть связано и с повышенным лизисом клеток - одной из реакций, следующих за активацией системы комплемента. Повышение содержания растворимых sHLA-I молекул неминуемо влечет за собой компенсаторное усиление секреции Fas-лиганда, угнетает апоптотические процессы и в то же время защищает клетки эндотелия, повреждаемые в результате избыточной активации иммунной системы. Достоверное повышение содержания sCD95 отмечается как при АПС, так и ЭГС. В то же время, увеличение содержания sHLA-I молекул может приводить к усилению апоптоза или вызывать анергию Т-лимфоцитов и натуральных киллеров.
Одновременно показано снижение сывороточной концентрации sHLA-DR молекул при ЦХРД. Вероятно, сниженное количество растворимых HLA-DR антигенов говорит о снижении функциональной активности антиген-презентирующих клеток. Известно, что растворимые молекулы HLA II класса способны блокировать функциональную активность Т-хелперов, связываясь с CD4-рецептором на лимфоцитах. Следствием является торможение стимуляции моноцитов/макрофагов и В-лимфоцитов, осуществляемое при реализации иммунного ответа с участием Т-хелперов.
Обнаружена способность растворимых молекул HLA II класса взаимодействовать с иммуноглобулинами G, что также может вызвать иммуномодулирующие эффекты, связанные со снижением концентрации молекул HLA-DR. Такое сочетание неминуемо приводит к угнетению адаптивных иммунных реакций, но не влияет на составляющие естественной резистентности, играющих основную роль в реализации иммунных механизмов при ЦХРД.
Отсутствие изменений уровня молекул адгезии вероятно связано с тем, что молекулы адгезии, в отличие от ДР не играют значимой роли в возникновении и прогрессировании ЦХРД. Вследствие этого содержание этих молекул в крови больных не отражает состояние реактивности иммунной системы при ЦХРД, в отличие от других нарушений гомеостаза, обнаруженных нами при СД. В отличие от СД при ЦХРД отсутствуют какие-либо достоверные корреляции между изученными показателями (табл. 2).
Принципы терапии ЦХРД исходят из наших представлений об этиологических факторах развития заболевания и направлены на улучшение микроциркуляции и обменных процессов в сетчатке и хориоидее. Широкое применение в консервативном лечении данного заболевания находят разнообразные сочетания препаратов сосудорасширяющего действия (эуфиллин, никотиновая кислота), ангиопротекторы (доксиум, дицинон), гиполипидемические средства (Q-10), кортикостероиды (дексазон), антикоагулянты (гепарин, тромбо АСС), препараты, улучшающие гемореологические показатели (сермион). К сожалению, эффективность этих препаратов не доказана. Поэтому крайне актуальным остается поиск средств и методов патогенетической терапии ЦХРД. Нами были использованы антиоксиданты в комплексной терапии ЦХРД.
При комплексной терапии больных ЦХРД было отмечено повышение и стабилизация зрительных функций, а также коррекция иммунных нарушений, микроциркуляции, гемореологии, гемостаза. После проведенного лечения скотомы уменьшались, периферические границы полей зрения расширялись достоверно в основной группе больных. Показатели ретинальной остроты зрения коррелировали с показателями остроты зрения. Улучшение микрогемодинамики (увеличение числа функционирующих капилляров, уменьшение агрегации эритроцитов в емкостных сосудах, уменьшение плазматических и запустевших сосудов) полностью коррелировало с положительной динамикой гемореологических и коагулогических свойств крови (снижение вязкости, снижение агрегации эритроцитов, улучшении эластичности мембран эритроцитов). Отмечалась положительная динамика ряда электрофизиологических показателей. Выявлено увеличение амплитуды В-волны по данным электроретинографии. Эти показатели коррелировали с положительной динамикой со стороны a и b ритмов по данным ЭЭГ после проведенного комплексного лечения с применением антиоксидантов.
Отмечается тенденция к нормализации уровня sHLA-I и нормализация содержания sHLA-DR еще при лечении больных в стационаре. Спустя 3 месяца после начала лечения отмечается также нормализация уровня sCD95 (табл. 1). Положительная динамика уровня сывороточных мембранных антигенов под влиянием антиоксидантной терапии свидетельствует о возможности коррекции иммунных нарушений при ЦХРД. Нормализация уровня sHLA-DR сразу же после первого курса терапии коррелирует с быстрой эффективностью в отношении других показателей иммунитета, в частности системы комплемента.
Современные гипотезы рассматривают механизмы возникновения ЦХРД с позиций нарушений в системе местного и системного иммунитета и связанных с ними системы цитокинов. Доказано существование тесной связи между процессами пролиферации хориокапилляров при экссудативной форме ЦХРД, факторами гемореологии, гемостаза, эндотелиальной функции и компонентами комплемента. Ранним маркером этих процессов может являться измерение сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), экспрессия которого возрастает по мере прогрессирования ЦХРД. Наряду с ним для мониторинга течения болезни можно использовать уровень растворимых антигенов гистосовместимости и Fas-антигена.
Прогрессирование ЦХРД приводит к множественным нарушениям в системе гомеостаза, этиология которых отличается от ДР при СД 2 типа. Тем не менее, для этих заболеваний очевидны общие механизмы развития, обусловленные общими механизмами окислительного стресса, приводящими к неуклонному прогрессированию заболевания за счет свободнорадикального повреждения сетчатки. При обоих заболеваниях нами проводилось исследование ключевых систем гомеостаза с учетом проводимой терапии.
Исследования последних лет значительно изменили наши взгляды на роль системы CD при различных заболеваниях. Система дифференцировочных антигенов клеток иммунной системы признана важнейшей в поддержании иммунобиологического надзора у человека и изменения ее составляющих определяют течение и прогноз заболевания. В условиях патологии меняется баланс отдельных ее составляющих, что находит свое применение и в оценке прогноза эффективности различных методов терапии. Именно с этих позиций нами проведен анализ эффективности антиоксидантной терапии при ЦХРД. Клиническая эффективность и динамика сывороточных мембранных антигенов позволяет утверждать о ее влиянии на патогенетические механизмы развития заболевания и позволяет приостановить его прогрессирование.
Из полученных результатов также следует, что для повышения и стабилизации зрительных функций, а также коррекции иммунитета, микроциркуляции, гемореологии, гемостаза при центральной хориоретинальной дистрофии целесообразно проведение лечения на ранних стадиях заболевания. Результаты наших исследований свидетельствуют, что использование антиоксидантной терапии при лечении центральной инволюционной дистрофии сетчатки является эффективным патогенетическим методом, устраняющим последствия оксидативного стресса. Использование растворимых форм мембранных антигенов в комплексе методов иммуномониторинга больных ЦХРД позволяет оценить результаты проводимой терапии и прогнозировать течение заболевания. | |
