|
С 2 по 6 апреля в г.Токио (Япония) состоялся Всемирный офтальмологический конгресс. Одновременно с основным мероприятием проходили 29-й конгресс Азиатско-Тихоокеанской академии офтальмологии и 118-й ежегодный съезд японского общества офтальмологов. В конгрессе приняло участие около 20 000 врачей, и таким образом, этот конгресс стал крупнейшим в истории WOC.
Церемония открытия началась с театрализованного шоу, посвященного японской эстетике цветов, птиц, ветра и луны. Участники конгресса увидели воплощение четырех времен года в музыке и танцах.
За шоу последовала видео-презентация «Путь из 1978 в 2014» – дело в том, что однажды Всемирный офтальмологический конгресс уже проходил в Японии, и было это в Киото как раз в 1978 г.
Специальным гостем Церемонии открытия в этот раз стал кронпринц Нарухито. В своей речи он сказал о том, что посещение Церемонии стало для него настоящей привилегией. По его словам, многие люди теряют зрение потому, что не имеют доступа к квалифицированной офтальмологической помощи. Он дал высокую оценку действиям всех участников Конгресса – практикующих врачей.
Противоречия в педиатрической офтальмологии
Эта сессия была посвящена трем направлениям в офтальмохирургии у детей, где за последние годы удалось добиться ощутимого прогресса. Но по иронии судьбы, именно в этих сферах встречается больше всего противоречий. Речь шла о первичной имплантации ИОЛ после удаления катаракты и кератопластике у маленьких детей и имплантации ИОЛ после удаления катаракты при ювенильном идиопатическом артрите.
Председателями этой сессии были д-р Takashi Fujikado (Япония) и д-р Ken K. Nischal (США). Независимо друг от друга д-р Ngoy Kilangalanga (Демократическая Республика Конго) и д-р Sachiko Nishina (Япония) заявили о том, что новорожденным с врожденной катарактой нельзя имплантировать ИОЛ. Д-р Nischal рассказал о том, что пересадка роговицы новорожденным вовсе не является излишней тратой времени, хотя в противовес ему д-р Kin-Ei Ra (Япония) заявил об обратном касательно проникающей пересадки роговицы. Eduardo Silva (Португалия) и Marilyn B. Mets (США) утверждали, что при увеальной катаракте, ассоциированной с ювенильным идиопатическим артритом, имплантация ИОЛ противопоказана.
Нюансы анти-VEGF-терапии
По словам д-ра Sebastian Wolf (Швейцария), традиционно возрастную макулодистрофию классифицируют на атрофическую (сухую) и экссудативную. С другой стороны, новая система классификации предусматривает некую взаимосвязь между ними. Она описывает целый спектр изменений в зависимости от того, что обнаруживается в норме, при ранней, прогрессирующей и далеко зашедшей ВМД (последняя включает неоваскулярную форму и географическую атрофию).
Д-р Wolf провел дискуссию по теме «Противоречия макулярного отека при ВМД». Эти противоречия возникают из-за обилия крупномасштабных исследований, о которых затем в ходе симпозиума упоминали многочисленные докладчики, в частности, ANCHOR, AREDS 1 и 2, HARBOR и MARINA.
В частности, речь шла о роли витаминов и пищевых добавок. Согласно результатам AREDS, пищевые добавки, содержащие в больших количествах антиоксиданты и цинк, оказывают благоприятное влияние при неоваскулярной ВМД, но не центральной географической атрофии. Как это ни удивительно, омега-3 жирные кислоты не оказывают подобного эффекта.
Д-р Wolf также много говорил об инъекциях ингибиторов VEGF, а именно, о разных режимах дозирования – фиксированном (один или два раза в месяц) или гибком (по необходимости). Так, MARINA и ANCHOR свидетельствуют об очень хороших результатах фиксированного режима в частотой раз в месяц, в то время как инъекции раз в три месяца (исследование PIER) не дают столь хорошего эффекта. Дозирование по необходимости – возможно, более выгодное экономически, более комфортное для пациента и сопряженное с меньшей вероятностью побочного действия, – на которое переходят после периода фиксированной терапии, способствует ослаблению эффекта лечения, пик которого был достигнут в предыдущий период.
Д-р Susan B. Bressler рассказала о том, что при диабетическом макулярном отеке принципы анти-VEGF-терапии кардинально меняются. Так, в этом случае схема дозирования по необходимости более предпочтительна. Затем д-р Bressler упомянула о результатах исследования RESTORE, REVEAL, RIDE и RISE, а также DRCR.net, в ходе которого сравнивали исходы мнимой лазеркоагуляции сетчатки (группа 1) и инъекций ранибизумаба в сочетании с лазеркоагуляцией сразу после укола (группа 2), инъекций ранибизумаба в сочетании с отсроченной лазеркоагуляцией (группа 3) и инъекций триамцинолона в сочетании с лазеркоагуляцией (группа 4). Вначале между группой 2 и группой 3 не наблюдалось никаких отличий, но через 2 года появилась разница в пользу отсроченной лазеркоагуляции. Впрочем, протоколы, использованные в группах 2 и 3, оказались эффективнее по сравнению с протоколами групп 1 и 4.
Еще одно противоречие заключается в выборе конкретного препарата для анти-VEGF-терапии. По словам д-ра Mineo Kondo (Япония), каждый из этих агентов имеет свою «мишень», аффинность и период полу-жизни.
Но для д-ра Pravin U. Dugal (США) самым важным фактором является системная безопасность. Учитывая то, как много факторов нужно принять во внимание, и необходимость в выборке большого объема для получения достоверных и точных статистических данных, д-р Dugal задается вопросом – как офтальмологи могут судить о безопасности препарата, не имея в распоряжении таких данных?
Поскольку анти-VEGF-терапия оказывает системное сосудосуживающее действие (что является непрямым следствием подавления вазодилатации), д-р Dugan советует внимательно отслеживать явления, связанные с артериальной тромбоэмболией. Эти рекомендации подтверждаются результатами исследований ANCHOR, HARBOR, MARINA и многими другими.
Из трех препаратов, чаще всего используемых для анти-VEGF-терапии, афлиберцепт/Эйлеа (Regeneron Pharmaceuticals, Территаун, США) и бевацизумаб/Авастин (Genentech, Южный Сан-Франциско, США/Roche, Базель, Швейцария) имеют более выраженное системное действие по сравнению с ранибизумабом/Люцентисом (Genentech, Южный Сан-Франциско, США). С другой стороны, после введения Эйлеа наблюдаются побочные явления цереброваскулярного характера и транзиторные ишемические атаки.
Катаракта: из ада в рай
Эта сессия, которая завершала День катаракты, состоялась в отеле «Империал». Она была посвящена хирургии осложненных катаракт, в том числе бурых и молочных, замене хрусталика с рефракционной целью, мультифокальным ИОЛ, торическим мультифокальным ИОЛ и общению с пациентами, которые остались не удовлетворены результатами имплантации мультифокальных линз.
Председателями сессии были д-р Ahmed Elmassry (Египет), д-р Hussein Ali Hussein (Египет), д-р Daijiro Kurosaka (Япония) и д-р David Chang (США).
Д-р Elmassry рассказал об особенностях хирургии катаракты у пациентов с патологией роговицы и тех аспектах, которым надо уделить особое внимание. На первом месте стоит анализ общего анамнеза и клинических данных, результатов биомикроскопии, пахиметрии и оценки биомеханических свойств роговицы. Особую острожность нужно соблюдать при наличии таких сопутствующих заболеваний, как «сухой глаз», герпетический кератит и эндотелиальная дистрофия.
Имея дело с патологией роговицы, катарактальный хирург должен подробно обсудить с пациентом любые возможные риски еще до операции.
Если говорить о самом хирургическом вмешательстве, то необходимо использовать вискоэластичные препараты с кератопротекторными свойствами. Например, при эндотелиальной дистрофии Фукса, которая представляет собой один из наиболее сложных случаев, существует 4 способа защитить роговицу – техника soft shell, крошечные пузырьки воздуха, вискодиссекция и минимальная энергия ультразвука. Во всех случаях количество эндотелиальных клеток должно быть не менее 700 на мм3, а толщина роговицы – не более 630 мкм.
Д-р Alaa Elzawawi поднял вопрос о хирургии бурых и молочных катаракт. Так, при бурых катарактах можно столкнуться с такими проблемами, как ожог краев роговичного разреза, мелкая передняя камера, дистрофия эндотелия, плохое расширение зрачка, трудности с выполнением переднего капсулорексиса, очень плотное ядро, разрыв задней капсулы, выпадение фрагментов ядра в стекловидное тело, повреждение радужки и пролонгированное послеоперационное воспаление. При молочных катарактах возможны трудности с выполнением переднего капсулорексиса, очень плотное ядро, подвижное маленькое ядро и сокращение капсульного мешка в позднем периоде.
Д-р George Beiko (Канада) доложил о том, как добиться успеха при имплантации торических мультифокальных ИОЛ. Для пациентов доступны такие опции, как монофокальные ИОЛ, ИОЛ для коррекции пресбиопии (мультифокальные и псевдо-аккомодирующие) и торические ИОЛ. После удаления катаракты зрение улучшается в любом случае, а линзы нового поколения позволяют сделать зрение еще лучше, поскольку существенно расширяют диапазон зрения. И хотя универсального идеального решения не существует, компромиссы вполне устраивают и врачей, и пациентов.
Осложнения рефракционной хирургии
В ходе этой секции были представлены презентации, посвященные сохранности эндотелия при имплантации факичных ИОЛ, инфекционному кератиту после рефракци-онных операций, нарушению прозрачности интерфейса при послойной рефракционной хирургии, общению с недовольным имплантацией мультифокальной ИОЛ пациентом и профилактике кератэктазии после лазерной рефракционной хирургии.
Так, д-р Terrence O’Brien (США) рассказал об инфекционных кератитах после ре-фракционных операций. Они встречаются редко, но их последствия поистине катастро-фичны. Например, после LASIK они возникают с частотой 1:5000-1:10000. Ключевое зна-чение д-р O’Brien придает профилактическим мероприятиям – LASIK представляет собой самую настоящую хирургическую процедуру. Естественно, необходимо пользоваться сте-рильными одноразовыми лезвиями, при малейших сомнениях открывая новое лезвие даже для второго глаза. Непосредственно перед проведением LASIK нужно избегать макияжа, а от контактных линз необходимо отказаться за 48-72 часа до процедуры.
Д-р Samir Melki посвятил свое выступление осложнениям после LASIK. Интраопе-рационные осложнения включают buttonhole (лоскут с круглым дефектом в центре), тон-кий лоскут, полный срез, неполный срез, дефекты эпителия и расщепленный срез. Из по-слеоперационных осложнений возможны врастание эпителия, складки лоскута, диффуз-ный ламеллярный кератит и кератэктазия.
Д-р Gaurav Luthra (Индия) упомянул о такой важной теме, как общение с пациен-том, который остался не удовлетворен результатами имплантации мультифокальной ИОЛ. Это возможно тогда, когда ожидания до операции пациента не соответствуют тому, что получено после нее. Речь может идти о нечеткости зрения вблизи, затуманенности зрения вдаль, трудностях при работе на компьютере, низкой контрастной чувствительности и колебаниях остроты зрения. Кроме того, проблемы могут быть связаны с нежелательными оптическими явлениями, такими как гало вокруг источников света, двоение, блики, отрицательные и положительные дисфотопсии.
При имплантации мультифокальных ИОЛ крайне важную роль играет отбор паци-ентов. Необходимо анализировать такие факторы, как предоперационный астигматизм и аберрации, сопутствующие заболевания глаз (макулодистрофия, глаукома, патология по-верхности глаза), рефракция (миопия/гиперметропия).
Не менее важное значение имеет то, чего хочет сам пациент, и каков его образ жиз-ни. Ожидания пациента должны соответствовать реальности. Он должен понимать, что на адаптацию к ИОЛ требуется время, что после этой операции (как и любой другой) воз-можны осложнения, каков будет план второго вмешательства. Д-р Luthra рекомендует ни-когда не обещать полную независимость от очков.
Если, несмотря на все меры предосторожности, больной все же остается не удовле-творен результатами имплантации мультифокальной ИОЛ, то в первую очередь нужно найти причину этого. Для этого необходимо сделать полное офтальмологическое обсле-дование, оценить остаточную рефракционную ошибку и остаточный астигматизм, прове-сти диагностику заболеваний поверхности глаза и макулы, выявить наличие помутнений задней капсулы, выяснить положение ИОЛ (нет ли децентрации) и проанализировать, не страдает ли нервная адаптация. Когда проблема обнаружена, ее нужно попытаться устра-нить тем или иным способом.
Когда пациент недоволен результатами первого глаза, то особое значение приобре-тает планирование операции на втором глазу. Самое главное – избежать тех же самых ошибок.
DSAEK vs. DMEK
На симпозиуме «Трансплантация эндотелия: техника и результаты» обсуждались вопросы, посвященные автоматизированной десцеметовой эндотелиальной кератопласти-ке (DSAEK) и трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK).
По словам д-ра Jose Guell (Испания), до сих пор продолжаются споры о том, какая из этих процедур лучше и в каких ситуациях нужно прибегать к одной, а в каких – к дру-гой. В научной литературе встречаются данные о том, что DMEK обладает некоторыми преимуществами по сравнению с DSAEK.
Сессию проводили д-р Akira Kobayashi (Япония), д-р Ali Al Rajhi (Саудовская Ара-вия) и д-р Mark Terry (США). Во время нее были сделаны следующие доклады: «Разра-ботка новых инструментов для DMEK» (д-р Akira Kobayashi), «Использование вискоэла-стиков при эндотелиальной кератопластике» (д-р Andrew Huang), «DSAEK по поводу врожденной наследственной эндотелиальной дистрофии» (д-р Ali Al Rajhi), «Повышение зрения после DSAEK» (д-р Sonia Yoo), «Как сделать выбор между DSAEK и DMEK» (д-р Mark Terry), «Инжектор для ультра-тонкой DSAEK и DMEK» (д-р Donald Tan), «DMEK: улучшенное прилегание с помощью пузырьков газа SF-6» (д-р Jose Guell), «Новая мани-пуляция, облегчающая разворачивание десцеметовой мембраны в передней камере» (д-р Mark Terry сделал доклад вместо д-ра Efdal Yoeruek).
Д-р Terry рассказал о собственном клиническом опыте, когда выполнял ультра-тонкую DSAEK на одном глазу и DMEK на другом глазу без сопутствующих заболеваний глаз, и проанализировал функциональные результаты. Через 6 месяцев острота зрения с коррекцией после DMEK составила 20/24, а после DSAEK – немного меньше, 20/33. Отдельного внимания заслуживает группа пациентов, у которых острота зрения равнялась 20/20. После DMEK таких больных было 50%, а после DSAEK – только 11%. 70% пациентов зрение нравилось больше после DMEK, чем после DSAEK. 12% заявили о том, что не видят особой разницы, а 13% высказались в пользу DSAEK, а не DMEK.
Украшением конгресса, как обычно, была видеосессия, в ходе которой выступали д-р Amar Agarwal (Ченнай, Индия) шаг за шагом описывая технику «приклеивания» ИОЛ к склере а также новый метод эндотелиальной кератопластики, д-р Abhay R. Vasavada (Ахмедабад, Индия) рассказав об особенностях удаления заднекапсулярных катаракт, д-р Douglas J. Rhee (Кливленд, США) прподемонстрировал новые инструменты, используемые в ходе оперативных вмешательств по поводу врожденной глаукомы, д-р Mark A. Terry (Портленд, США) обсудил каким пациентам больше подходит DMEK, а каким – DSEK, сравнив DSEK с ультра-тонким лоскутом и DMEK и объяснил, какую ИОЛ выбирать при сопутствующей эндотелиальной дистрофии.
Российскую офтальмологическую школу на конгрессе представляли свыше 100 специалистов из всех регионов нашей страны.
Следующий конгресс WOC пройдет с 5 по 9 февраля в Гвадалахаре (Мексика) в 2016-м году.
Обзор подготовил профессор В.Н.Трубилин | |
