В.Н. Трубилин, Ю.А. Гусев
Центр офтальмологии ФМБА России, Москва
История вискохирургии берет свое начало с середины
прошлого столетия. Наибольший вклад в создание и
применение вискоэластиков внес Balazs. В 1958 году он
предложил в ходе операции отслойки сетчатки
использовать гиалуроновую кислоту в качестве замены
стекловидного тела, в 1972г. ввел гиалуроновую кислоту в
витреальную полость, им же получен патент на Healon,
вискоэластик применяемый до сих пор и являющийся
эталоном для всех новых вископротекторов. В 1977г. Miller
использовал NaHа для имплантации ИОЛ в эксперименте,
в 1977г. Feshner использовал NaHа в клинике для
поддержания глубины передней камеры.В 1979 году
Ballazs во время видеосимпозиума в Каннах предложил
термин вискохирургия. По его формулировке
«вискохирургия – это манипуляции, при которых
используют вискоэластичный раствор для защиты клеток
от механической травмы, поддержания или создания
пространств в тканях, разделения, обнажения тканевых
поверхностей». В англоязычной литературе укоренился
термин Ophthalmic Viscoelastic Device (OVD) –
офтальмологическое вискоэластичное устройство
(инструмент), что подчеркивает широту функций
вискоэластика в хирургии.
Согласно традиционной классификации все
вискоэластики принято делить на дисперсные или
адгезивные и когезивные. У дисперсных
межмолекулярные цепочки менее прочно связаны друг с
другом, в связи с чем, вискоэластики более текучи, хуже
удерживают первоначальный объем, прочнее
соединяются с клетками тканей глаза, образуя на
поверхности клеточного пласта тонкий защитный слой
препарата, менее полно, вымываются из полости глаза.
Когезивные характеризуются относительно прочными
соединениями молекулярных цепочек между собой, за
счет чего препарат ведет себя как единая масса,
поддерживает объем, удаляется из полости глаза единым
конгломератом.
Особенно заметны характерные особенности
вискоэластика на последнем этапе операции, когда мы
вымываем его из передней камеры и капсульного мешка.
Адгезивные вискоэластики вымываются с большим
трудом, требуют большого количества ирригационной
жидкости, при этом часть вискоэластика все-таки
остается в полости глаза. Совсем другая ситуация, когда
мы имеем дело с когезивным вискоэластиком. Он
удаляется быстро, единым конгломератом, при этом
уходит незначительное количество ирригационного
раствора.
Свойства вискоэластиков зависят, прежде всего, от их
молекулярной массы. Границей между дисперсными и
когезивными вискоэластиками является молекулярный
вес 1 млн. Далтон. Дисперсные вискоэластики легче,
когезивные тяжелее.
В процессе операции факоэмульсификации к
вискоэластикам предъявляются серьезные требования:
они должны легко вводиться, обладать максимальной
прозрачностью, чтобы не затруднять работу хирургу,
должны поддерживать объем передней камеры глаза, в то
же время не должны затруднять циркуляцию жидкости в
полости глаза, что особо важно для факоэмульсификации.
Важна способность защищать ткани глаза, в первую
очередь эндотелий роговицы. Окутывание
вискоэластиком ИОЛ и инструментов также уменьшает
степень операционной травмы. И, наконец, вискоэластики
должны легко и, по возможности, полностью выводиться
из глаза, чтобы не создавать проблем в
послеоперационном периоде.
В 2004 году было опубликовано исследование по
результатам опроса 139 офтальмохирургов. Вопрос был
следующий: какие свойства вискоэластика наиболее
важны? Первым требованием к вискоэластикам
традиционно остается защита эндотелия роговицы. На
втором месте сохранность его в процессе операции.
Далее прозрачность, легкость вымывания. Вискоэластик
не должен мешать работе инструментам, не должен быть
дорогим, должен быть прост в работе.
Отсутствие идеального вискоэластика привело к
необходимости использовать последовательно или
одновременно двух вискоэластиков с разными
физическими свойствами. Компания Алкон даже
выпустила на рынок Дуовиск, который содержит в одной
упаковке хорошо знакомые нам Вискот и Провиск.
Большой популярностью среди хирургов пользуется
технология Softshell, в ходе которой для защиты тканей
вводят Вискот, а для создания объема – Провиск.
Прорывом в технологии вискохирургии стала
разработка нового вискоэластика ДисКоВиска. Благодаря
особому сочетанию гиалуроната натрия и
хондроэтинсульфата он получил уникальные свойства
характерные как для дисперсных, так и для когезивных
вискоэластиков.
Важное свойство вискоэластиков –
псевдопластичнось, т.к. оно характеризует не только их
статическое поведение, но и особенности в ходе
операции, при взаимодействии с ирригационными
потоками. В покое, ДисКоВиск обладает высокой
вязкостью, превышающей Хеалон и Провиск,
приближающейся к Хеалон GV. При движении вязкость
когезивных вискоэластиков резко снижается. ДисКоВиск
же длительное время сохраняет вязкость, что приближает
его к разряду дисперсных вискоэластиков, таких как
Вискот и метилцеллюлоза.
В 1998 году Arshinoff с соавторами предложили
классифицировать все вискоэластики не по физическим
свойствам, а по клиническим, разработав
когезивно-дисперсный индекс. По этой классификации
дисперсные вискоэластики имели CDI ниже 10,
когезивные – выше 20. Шкала в диапазоне от 10 до 20
оставалась вакантной, пока это место не занял
ДисКоВиск.
В процессе регистарции ДисКоВиска в России, наша
клиника проводила клинические исследования, в ходе
которых мы изучали способность различных
вискоэластичных препаратов увеличивать глубину
передней камеры и диаметр зрачка, скорость их
вымывания из передней камеры после завершения
манипуляций, а также вопрос, который очень беспокоит
нас и наших пациентов, а именно: влияние
вискоэластиков на степень повышения ВГД в
послеоперационном периоде.
В ходе работы изучали применение Целофтала,
технологии Softshell (Вискот+Провиск), и ДисКоВиска.
Часть пациентов в послеоперационном периоде получали
только противовоспалительное лечение, часть для
снижения ВГД - тимолол, остальные - азопт.
Для оценки глубины передней камеры в ходе
исследования использовали ультразвуковую биометрию,
диаметр зрачка определяли путем компьютерной
обработки видеоизображения. Скорость вымывания
вискоэластика оценивали путем хронометража этого
этапа операции.
В результате исследования установлено, что
максимально глубокая передняя камера была у
пациентов, которым вводили ДисКоВиск. Обладая
эффектом «мягкого шпателя» ДисКоВиск лучше всех
вискоэластиков расширяет зрачок, благодаря когезивным
свойствам ДисКоВиск™ быстрее всех вымывался из
полости глаза.
Сравнительное изучение уровня ВГД подтвердило,
что препараты производные метилцеллюлозы в меньшей
степени вызывают гипертензию, однако применение
азопта в послеоперационном периоде позволяет
нормализовать офтальмотонус и с другими
вискоэластиками, в том числе с ДисКоВиском.
Таким образом, ДисКоВиск, обладая свойствами
когезивного и дисперсного вискоэластика, обеспечивает
поддержание объема передней камеры, расширение
зрачка, оптимальную защиту эндотелия роговицы.
Повышение ВГД, связанное с введением ДисКоВиска,
купируется применением Азопта.
Дисковиск оптимально подходит ко всем этапам
факоэмульсификации. Идеально заполняет пространство
передней камеры и поддерживает ее объем. Углубляет
переднюю камеру, облегчая контроль над
капсулорексисом. Высокая прозрачность обеспечивает
максимальную визуализацию. Низкая эластичность
позволяет контролировать положение лоскута капсулы.
На этапе удаления хрусталика прекрасно защищает
эндотелий, благодаря тройному отрицательному заряду,
сохраняется в передней камере при различных
параметрах аспирации. Хорошо поддерживает объем
передней камеры, обеспечивая безопасность операции.
В процессе имплантации ИОЛ расправляет
капсульный мешок, создавая условия для имплантации.
Низкая эластичность обеспечивает плавное раскрытие
линзы. ДисКоВиск идеально подходит для заполнения
картриджа при инжекторной имплантации.
Благодаря длинным молекулярным цепочкам легко
вымывается из глаза. Фрагментированные остатки
ДисКоВиска хорошо различимы в передней камере, что
облегчает полное удаление вискоэластика из полости
глаза.
Таким образом, ДисКоВиск, обладая
характеристиками дисперсных и когезивных
вискоэластиков, идеально подходит для всех этапов
факоэмульсификации. | 
